OCC2018 冠心病介入论坛:稳中求进,扬帆驶向新航程
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朱建华教授:取其精华,论ESC DAPT指南对中国冠心病患者临床诊疗实践的价值

2017年ESC公布的冠心病双联抗血小板指南提出了不少的新概念和新推荐。其中比较重要的几个更新:1.推荐使用风险评分来指导双联抗血小板时程;2. 推荐侵入性治疗的NSTE-ACS患者早期使用新型抗血小板药物替格瑞洛;3.提高了PCI术前P2Y12受体抑制剂预处理的推荐等级。

该版指南虽然基于欧美循证证据,但是其诊治的理念值得我们借鉴。通过风险评估个体化选择治疗方案,依据临床研究数据指导用药,规范化的治疗模式对于中国冠心病患者临床诊疗实践具有一定价值。

DAPT的获益和风险评分


2017 ESC DAPT指南推荐了两个评分系统DAPT评分和PRECISE DAPT评分。通过评分个体化评估患者的风险和获益,确定双抗疗程。(评分介绍和计算方法略)
DAPT评分提取自DAPT研究。对于DAPT评分≥2的患者来说,治疗34例患者就能预防一例缺血事件,同时治疗272例患者才出现一例出血事件。在高DAPT评分的患者中,延长双抗治疗能达到很好的效果,有效降低心梗或支架内血栓的同时,不严重增加出血风险,得到较好的净获益。
PRECISE DAPT评分来源于8项双抗治疗的研究汇总。研究人群数量达14968例。在几个出血风险预测的变量中,既往自发性出血病史影响最大。
但这两项评分的数据均来源于西方人群,缺乏中国的数据。CHARISMA研究中可以观察到亚洲人群和欧美人群虽然在缺血风险中无显著差异,但亚洲人群出血风险高于白种人。
中国阜外医院的专家利用6088例支架植入后的ACS患者2年随访的数据,验证了DAPT评分在中国人群的预测价值。发现DAPT评分对于中国人群支架内血栓和远期冠脉血栓事件的预测能力不佳。
希望未来能出现适合中国人群的风险评分来指导中国患者双重抗血小板治疗。

P2Y12受体抑制剂的药物选择


中国人群多项大规模流行病学调查,CAMI注册研究,CHINA PEACE研究,EPICOR Asia研究均提示ACS患者面临接近10%以上的缺血风险。
但目前的治疗现状并不令人满意。CHINA PEACE研究提示10年来STEMI患者院内阿司匹林联合氯吡格雷的双抗治疗率从1.5%显著提高到了80.7%。但STEMI患者院内治疗的结局却没有发生明显改善。
PLATO研究证明了新型抗血小板药物替格瑞洛较氯吡格雷降低心血管事件,且不显著增加出血。因此2017 ESC DAPT指南推荐对于没有禁忌症的ACS患者,无论初始治疗策略如何,使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗。台湾真实世界研究证明了替格瑞洛在中国急性心肌梗死患者中的优势,和PLATO研究一致。

新型抗血小板药物使用情况不佳


指南中推荐ACS患者双抗治疗疗程12个月。EPICOR ASIA研究却提示了中国ACS患者面临高缺血风险,双抗治疗的依从性却不高。在ACS治疗中更具优势的新型抗血小板药物在真实世界中使用率非常低。而欧美国家如瑞典出院使用替格瑞洛的患者达到了75%。

新型抗血小板药物使用疗程不足


瑞典SWEDEHEART研究提示,超过80%的患者计划使用替格瑞洛12个月。我国研究发现替格瑞洛的停药率达25.55%,大部分在1个月内停药。

高危心梗后人群中延长双抗疗程


在2017 ESC DAPT指南中对于接受PCI和药物治疗的ACS患者,推荐对于存在高缺血风险的心梗病史患者,可考虑延长阿司匹林联合替格瑞洛60mg的双抗治疗到12个月以上,最长达36个月。该推荐来源PEGASUS研究。PEGASUS研究地区亚组中可见,亚洲地区共有2369例患者,其获益和总体人群呈现一致。为中国人群的使用提供了参考的依据。

张俊峰教授:急诊PCI无复流-慢血流的预测因素及处理策略

无复流-慢血流是急诊PCI的常见并发症,当心外膜冠脉闭塞已正常开通,在排除血管痉挛、夹层等因素后,缺血区域的微循环仍不能完全恢复(TIMI心肌灌注分级TMPG 0~2级),即为无复流现象。2015年的一项荟萃分析显示,急诊PCI无复流的发病率从11%到95%不等,如此大的差别缘于各项研究采用的诊断方法不同且标准不一。随着急诊PCI策略的优化、多种抗血小板药物及必要时血栓抽吸等的积极应用,心外膜无复流发生率明显降低(5%~8%),但心肌组织再灌注不良即“心肌无复流”仍较常见(40~50%)。无复流导致主要心血管事件发生率显著增加,患者住院病死率升高5~10倍,30天、1年和5年死亡率分别升高5.2倍、2.6倍和1.9倍。其病理生理机制多样,包括:缺血性损伤、微血管功能障碍、微血栓栓塞、再灌注损伤和个体易感性等。无复流现象的诊断方法包括冠脉造影、心肌声学造影(MCE)和心脏磁共振成像(CMR)。MCE是诊断无复流的金标准,通过其评估微血管损伤可视作心梗后左室重构最强有力的预测因子。而CMR是目前判断无复流范围敏感性和特异性最好的方法。

很多已知的心血管危险因素也是增加无复流风险的因素,如高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病和炎症等。从预防的角度来看,在PCI术前预测无复流风险可以让患者获益。风险意识会引导术者采取某些预防措施以改善无复流。预防策略包括直接支架置入、避免高压后扩张、血栓抽吸等,延迟PCI策略也对避免无复流有益。此外,有证据表明无复流在女性病人、轻度至中度肾功能不全者更多见。病变性质如斑块组成成分和血栓负荷大小也与无复流相关,但若先行血管内超声,可能会延迟D-to-B时间。在术中对比剂用量与无复流的关系研究显示,剂量与无/慢血流发生率增加的拐点约是160 ml。也有研究采用CHA2DS2-VASc评分来预测PPCI术中无复流现象。
 
应对无复流首先应着重预防! 其次,无复流的治疗策略取决于微循环结构和功能损伤的程度。结构性无复流是微血管不可逆转地损坏,而功能性无复流其微血管阻塞随着时间动态改变,有可能逆转。因此,治疗主要针对功能性无复流。药物包括血小板IIb/IIIa受体拮抗剂、腺苷、尼卡地平、硝普纳等,其他如山莨菪碱、利拉鲁肽等也在研究中。由于微血管的普遍阻塞使药物难以真正进入微血管床,因此,借助器械如微导管、刺破的球囊等予冠脉远段血管给药往往更有效。器械治疗包括血管抽吸装置、远端保护装置、MGuard栓塞保护支架等。临床上目前往往联合使用多种药物(鸡尾酒)。

目前对急诊PCI无复流的防治依旧任重道远,个体化治疗策略将是更好的选择。

王伟民教授:肾神经消融的过去、现在与未来

高血压是一个全球性的公共卫生问题, 现在全球有10亿患者,预计到2025年将16亿患者,它会显著的增加心肌梗死、卒中、心衰与肾衰竭的风险。

在早期,通过外科手术的方式切断交感神经,发现是可以降低血压的,但因为其严重的不良反应,最后被禁止使用。解剖学发现,使用导管介入治疗的方式,对肾神经进行射频消融可以达到控制血压的目的,之后就研发了第一代消融导管Symplicity。首例人体试验——小样本量的单臂试验,验证了RDN 在人上的安全性和可行性,紧接着就进行了RCT试验进行进一步的验证他的有效性,由于不是设盲的,所以有人提出因为心理的影响对于血压调节非常重要,所以必须设盲才能更好的说明疗效。接下来又做了一个更严谨的试验——Symplicity HTN-3 Clinical Trials,该试验的混淆因素,即药物,患者和手术操作会影响实验结果。
 
在近期临床研究中,试验分为随机、假手术组、单盲设计,及时记录试验相关数据。通过SPYRAL HTN Study发现,在未被控制的、服用降压药物的高血压患者中,使用Symplicity Spyral进行肾神经消融,术后6个月与假手术组相比,可以显著降低血压;RDN术后血压在3个月和6个月间持续降低;24小时动态血压监测显示,RDN的降压效果在白天与夜间兼具;虽然深入肾动脉分支进行射频消融,并没有增加血管/安全相关不良事件;降压药物的不依从是普遍存在的(40%)。

未来的神经消融疗法(RDN)将主要在疗法、病人、用药、治疗等方向开展研究,试验设计基于SPYRAL HTN-OFF MED设计,并且已被美国FDA批准。目前,肾神经消融(RDN)在中国同样有着很好的发展前景,包含美敦力在内,一共有6个产品在创新绿色通道中,产品特点各异,如交感神经定位,冷盐水冲洗,网状消融,冷冻消融等。